エーシー・ファクス株式会社

ADS学術文献複写申込書

お客様情報

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指定納品先

上記と納品先が異なる場合、下記にご入力ください。

お名前
会社名 / 団体名
部署
ご住所
郵便番号：
〒
都道府県：
市区町村以下：
建物名：
電話番号
FAX番号
Eメール

学術文献情報

お申込みには、下記の事項を参考にご入力ください。

  1. 「申込番号」は、お客様の発注管理などに必要な場合、ご入力ください。
  2. 「学術文献（誌名/書名）」の書誌事項は、直接ペーストが可能です。「備考」欄 もお使いください。
  3. 「希望納期」は、所蔵状況などから添えない場合がございますので、ご承知おきください。
  4. 「複写部数」は、紙媒体の場合、複写部数。FAX送信は配信者数。電子媒体（PDF）は閲覧者数となります。
  5. ご予算の上限額」は、事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・ご指定があれば、最優先します。
    また、「著作権使用料」（許諾料）・送料・消費税込みをご希望の場合は、レ点してください。
    なお、「著作権使用料」は、著作権管理3団体（日本複製権センター、学術著作権協会、出版者著作権管理機構）および海外の「管理著作物」などの「複写利用料」です。
    「管理著作物」以外は、許諾実績の「許諾料」となります。
  6. 「体裁」（色彩、判型）などを事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・ご指定があれば、最優先します。
申込番号(01)
資料番号等(01)
資料名（誌名/書名）(01)
ISSN/ISBN(01)
出版年、巻・号・頁(01) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(01)
著者/編集者(01)
希望納期(01)  月   日   時頃まで
複写部数(01)  部
複写手配方法(01)
体裁(01)
ご予算の上限額(01)
備考(01)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(02)
資料番号等(02)
資料名（誌名/書名）(02)
ISSN/ISBN(02)
出版年、巻・号・頁(02) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(02)
著者/編集者(02)
希望納期(02)  月   日   時頃まで
複写部数(02)  部
複写手配方法(02)
体裁(02)
ご予算の上限額(02)
備考(02)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(03)
資料番号等(03)
資料名（誌名/書名）(03)
ISSN/ISBN(03)
出版年、巻・号・頁(03) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(03)
著者/編集者(03)
希望納期(03)  月   日   時頃まで
複写部数(03)  部
複写手配方法(03)
体裁(03)
ご予算の上限額(03)
備考(03)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(04)
資料番号等(04)
資料名（誌名/書名）(04)
ISSN/ISBN(04)
出版年、巻・号・頁(04) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(04)
著者/編集者(04)
希望納期(04)  月   日   時頃まで
複写部数(04)  部
複写手配方法(04)
体裁(04)
ご予算の上限額(04)
備考(04)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(05)
資料番号等(05)
資料名（誌名/書名）(05)
ISSN/ISBN(05)
出版年、巻・号・頁(05) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(05)
著者/編集者(05)
希望納期(05)  月   日   時頃まで
複写部数(05)  部
複写手配方法(05)
体裁(05)
ご予算の上限額(05)
備考(05)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(06)
資料番号等(06)
資料名（誌名/書名）(06)
ISSN/ISBN(06)
出版年、巻・号・頁(06) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(06)
著者/編集者(06)
希望納期(06)  月   日   時頃まで
複写部数(06)  部
複写手配方法(06)
体裁(06)
ご予算の上限額(06)
備考(06)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(07)
資料番号等(07)
資料名（誌名/書名）(07)
ISSN/ISBN(07)
出版年、巻・号・頁(07) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(07)
著者/編集者(07)
希望納期(07)  月   日   時頃まで
複写部数(07)  部
複写手配方法(07)
体裁(07)
ご予算の上限額(07)
備考(07)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(08)
資料番号等(08)
資料名（誌名/書名）(08)
ISSN/ISBN(08)
出版年、巻・号・頁(08) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(08)
著者/編集者(08)
希望納期(08)  月   日   時頃まで
複写部数(08)  部
複写手配方法(08)
体裁(08)
ご予算の上限額(08)
備考(08)

お申込み・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。
申込番号(09)
資料番号等(09)
資料名（誌名/書名）(09)
ISSN/ISBN(09)
出版年、巻・号・頁(09) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(09)
著者/編集者(09)
希望納期(09)  月   日   時頃まで
複写部数(09)  部
複写手配方法(09)
体裁(09)
ご予算の上限額(09)
備考(09)

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申込番号(10)
資料番号等(10)
資料名（誌名/書名）(10)
ISSN/ISBN(10)
出版年、巻・号・頁(10) Year   Vol.   No.
Page  ～ 
論題/標題(10)
著者/編集者(10)
希望納期(10)  月   日   時頃まで
複写部数(10)  部
複写手配方法(10)
体裁(10)
ご予算の上限額(10)
備考(10)

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